会社名 
                   | 
                   | 
                    | 
                
                
                  会社住所 
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                   | 
                   | 
                
                
                  担当者名 
                   | 
                   | 
                   様  | 
                
                
                  所属部署 
                   | 
                   | 
                   | 
                
                
                  電話番号 
                   | 
                   | 
                   | 
                
                
                  FAX番号 
                   | 
                   | 
                   | 
                
                
                  E-mail 
                   | 
                   | 
                   | 
                
                
                  メディアの種類 
                   | 
                   | 
                  DVD-R   CD-R | 
                
                
                  作成する枚数 
                   | 
                   | 
                   枚 | 
                
                
                  メディアに印刷する 
                   
                  タイトル(15文字まで) 
                   | 
                   | 
                   ・メディアの内容をわかりやすく | 
                
                
                   | 
                   | 
                  ・映像のタイトル、長さを記入し、原版の種類を選択してください。・繰返 
                  し再生が必要な場合は「繰返し」を選択してください。(この場合長さは 
                  2倍で計算します) | 
                
                
                  | 映像タイトル(ボタン1) | 
                   | 
                    長さ 分   原版 繰返し | 
                
                
                  | 映像タイトル(ボタン2) | 
                   | 
                    長さ 分   原版 繰返し | 
                
                
                  | 映像タイトル(ボタン3) | 
                   | 
                    長さ 分   原版 繰返し | 
                
                
                  | 映像タイトル(ボタン4) | 
                   | 
                    長さ 分   原版 繰返し | 
                
                
                  映像タイトル(ボタン5) 
                   | 
                   | 
                    長さ 分   原版 繰返し | 
                
                
                  | お支払い方法 | 
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                  その他の通信欄 
                  (作品を繋げるなど) | 
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